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全省首家!郑州门诊慢特病可随时网上办理

时间:2021-07-06 来源:河南日报客户端

  河南日报客户端记者 何可 实习生 张润泽

  7月6日,郑州市政府举行新闻发布会,取消郑州市门诊慢特病申报体检环节,并实行门诊慢特病申报、鉴定全程网办,为参保群众提供更加便利化的服务。据了解,门诊慢特病可随时网上办理,这在全省还是首家,具有示范意义。

  这次改革较之前主要有四大变化:在申报期限上,由每年两次集中申报改为参保人员根据病情随时申报;在申报形式上,由实地申报改为网络申报,实行不见面办理;在办理流程上,群众参与的流程由3个(复印病历、填表、体检)降至1个;在办理时限上,由60天以上降至6天。

  该项政策实施后,郑州市参保群众申报门诊慢特病将更加方便快捷,实现了随时申报,环节更加简化,极大缩短了办理时限,更加公平公正。

  据悉,门诊慢特病网上办理改革是落实“放管服”、政务服务改革,优化郑州市营商环境的一项创新举措,为全市参保群众申报门诊慢特病提供了更加便捷、更具人性化的渠道。

  建立门诊慢特病的主要目的是解决参保人员因慢性病长期服药个人负担过重等问题。据介绍,门诊慢特病包括基本医疗保险门诊规定病种、重特大疾病门诊病种和重特大疾病门诊特药。截止6月底,郑州全市共有40万人次享受门诊慢特病。目前,郑州市职工医保共有32个门诊规定病种、45个重特大疾病门诊病种和57种重特大疾病门诊特药;居民医保共有32个门诊规定病种、46个重特大疾病门诊病种和57种重特大疾病门诊特药。

  在此之前,郑州市门诊慢特病的申报模式主要有两种:一是即时办结病种,如恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等。此类病种,由医院组织专家进行初审,符合条件的,由医保经办机构录入系统,参保人即可享受待遇。二是限时办结病种,如糖尿病、高血压、冠心病等。此类病种,每年两次集中申报,经办机构组织统一体检和专家鉴定。该模式已持续近20年,由于申报时间相对集中,往往出现扎堆申报、扎堆体检等现象,参保人一旦错过申报期,至少需要等待半年左右时间,群众获得感不够强。

  郑州市医疗保障局党组书记杜建强说,医疗保障是群众日常最关注、接触最广泛、体验最直接的民生工程,也是民心工程。郑州市医疗保障局牢固树立以人民为中心的发展思想,秉承“人民至上,生命至上”理念,坚持“寓服务于管理,寓管理于服务”思维,落实“学党史、悟思想、办实事、开新局”要求,将改革门诊慢特病申报作为践行“我为群众办实事”、落实“放管服”改革精神的一项重要工作来抓。从2021年3月起,经过两个月摸底调研和集中攻坚,于2021年5月完成门诊慢特病申报、鉴定全程网办试点。已在市内9区推广应用,并将从2022年1月1日起扩大至中牟、登封、新密、新郑、荥阳、上街等区县(市)。届时,全市参保群众都能享受到此政策。

  链接一:郑州市门诊慢特病网上办理的简要流程和主要特点

  郑州市医疗保障局在前期做了大量的调研座谈,并对系统软件进行升级改造,实现了流程再造。

  一、门诊慢特病网办流程

  本地住院参保人员办理流程为:(一)参保人随时在定点医院医保部门提出申请;(二)医院医保部门在郑州市互联网医疗保障服务平台填写申请信息,并通过郑州市互联网医疗保障服务平台上传电子病历;(三)系统将信息随机推送至两名鉴定专家,鉴定专家在郑州市互联网医疗保障服务平台上根据电子病历做出鉴定结论;(四)鉴定结果以短信形式通知参保人,业务办结。

  提供异地住院病历的(转诊外地就医人员和办理过异地安置参保人员),由参保人或委托人到医保经办机构窗口申请,由经办机构工作人员负责扫描上传病历资料(复印件需加盖病历复印专用章)和诊断证明。其余流程同本地住院参保人员一样。

  二、门诊慢特病网办的主要特点

  (一)实现随时随地申报。改革之前,我市慢特病限时办结病种为集中申报,每年上半年和下半年各组织一次,有些需要长期门诊治疗的病人不能马上享受待遇,错过申报时间需要再等半年。改革后,变为工作日随时申报,不再受申报时间限制。

  (二)环节更加简化。改革前,限时办结病种申报后,经办部门需组织参保人统一自费体检,体检医院通过电话、短信逐个通知到参保人。部分漏接或短信屏蔽的人员、不在郑州的人员、误以为诈骗电话或短信的人员、体检期间住院的人员等未能按时参加体检,无法进入专家鉴定环节。门诊慢特病网办后,以申请人的病例为唯一依据,不再要求体检结果佐证,既简化了环节,又节约了申请人的医疗费用支出。

  (三)时限极大压缩。相较于之前限时办结病种60个工作日的办结时限,门诊慢特病网办模式下6个工作日即可办结,极大缩短了申报人的等待期,进一步提升了参保群众的经办体验。

  (四)更加公平公正。门诊慢特病网办模式下,专家鉴定环节实现了完全盲推。申报人、医院和经办机构无法事先知晓专家信息,进一步确保了鉴定工作公平、公正。同时,医保经办机构将组织人员或委托第三方定期对鉴定通过的电子申报材料按不低于10%的比例进行抽查,辅以不定期进行明察暗访,进一步加强对门诊慢特病评审认定工作的监督检查。

  门诊慢特病网办实行近1个月以来,已成功通过平台办理业务13551人次,确保了参保人及时享受待遇,切实减轻了相关人员的就医负担,提升了申报群众的满意度。

  链接二:门诊慢特病网上办理的具体流程

  一、门诊慢特病申办流程

  门诊慢特病采取网上申报、网上经办和专家网上鉴定模式。

  1、患有门诊慢特病的参保人员,可在工作日随时申报,任选一家能满足医疗需求并具有住院资格的定点医疗机构提出申请,由该定点医疗机构通过郑州市医保专网登录http://10.121.128.185:9001网址,在郑州市互联网医疗保障服务平台点击“我要申报门诊慢特病”,按系统提示提交参保人个人信息及申报门诊慢特病病种相关信息,对于指定治疗方案的病种,要准确提交药品名称(包括商品名)、规格。

  2、提供住院治疗的定点医疗机构病案室或医保办要根据参保人申请,经过初步审核后,基本符合鉴定标准的,通过系统上传参保人指定的PDF版病历(2022年1月1日后出院的病历只能是电子病历,下同)和二类以上定点医疗机构诊断证明的扫描件(5县1区参保人员可以为当地一类定点医疗机构诊断证明)。

  3、参保人员个人信息、申报门诊慢特病病种信息及电子病历上传系统成功后,系统按病种类别随机发送给2名相应专业的门诊慢特病鉴定专家,鉴定专家在2个工作日之内依据电子病历进行网上鉴定,做出鉴定结果。两名专家鉴定结果均为符合的,参保人可享受门诊慢特病相应病种待遇;1名及以上专家鉴定结果为不符合的,则鉴定结果为不符合,参保人不能享受门诊慢特病相应病种待遇。2名鉴定专家的鉴定结果在系统生成受理单,作为电子档案同电子病历合并保存。鉴定结果同时短信通知参保人员,参保人员及门诊慢特病待遇选定定点医疗机构亦可自申报之日起6个工作日后在系统查询办理结果。

  4、已经审批过两个门诊慢特病病种,需要更换门诊慢特病病种的参保人员,点击“我要更换门诊慢特病病种”,按系统提示提交信息和上传病历资料。

  5、系统每月按门诊慢特病病种及鉴定结果进行电子档案归集,便于查询。

  二、网上办理工作要求

  (一)申请病历资料要求

  本地定点医疗机构住院治疗的,申请病历资料由病案室或医保办通过系统上传,需上传病案首页、入院记录、出院记录、个别病种手术记录、鉴定标准涉及到的辅助检查阳性结果及诊断证明;重特大疾病门诊病种和重特大疾病医疗保障门诊特定药品,根据相关文件规定,选择性上传医嘱,其他无关材料勿需上传。所有上传材料不超过10M大小。出院时间为2022年1月1日后的,平台只受理通过HIS系统导出后形成的PDF格式电子病历文件。

  提供异地住院病历的,由参保人或委托人到医保经办机构窗口申请,由经办机构工作人员负责扫描上传病历资料(复印件需加盖病历复印专用章)和诊断证明。

  申请一个病种需要上传一份病历。对于鉴定未通过病历资料,2名专家鉴定结果均为不符合的,此病历不能再次申报同一病种;若有1个专家鉴定结果为符合的,允许再次申报同一病种,若鉴定结果仍为不符合的,不能第3次申报同一病种。

  (二)鉴定专家要求

  1、专家资格要求:二类及以上公立定点医疗机构所有在职医保医师中的副主任医师、主任医师均可申报鉴定专家。

  2、专家鉴定办法:系统推送鉴定任务信息后,专家应在8个小时之内通过郑州市医保专网登录http://10.121.128.185:9001、通过互联网登录http://ylbz.z.digitalcnzz.com:9501、手机登录郑好办app医保一件事专区做出受理或不受理的决定。做出受理决定的,通过以上三种方式查看电子病历进行网上鉴定,务必在2个工作日内完成;做出不受理决定的系统重新随机分配其他专家。

  3、鉴定专家管理:鉴定专家在系统推送鉴定任务后8个小时之内未作出受理或不受理决定的、做出受理决定未在2个工作日完成鉴定工作的,第一次短信通知,出现两次通报所在医院,出现三次的,取消鉴定专家资格。一个自然年度内同一定点医疗机构被取消鉴定资格专家占所有鉴定专家5%及以上时,年终考核时扣除相应分值。

  4、专家费用支付:鉴定专家每鉴定一人次一个病种,无论鉴定结果为符合或不符合,均给予支付10元劳务费。每月根据每位鉴定专家完成鉴定人次,通过银行转账方式支付鉴定专家劳务费。

  三、其它事项

  1、组织方式。市内九区参保人员的门诊慢特病网上申报和鉴定等工作由市级医疗保险经办机构负责,中牟、登封、新密、新郑、荥阳、上街区(以下简称5县1区)由当地医保经办机构负责。

  2、待遇享受时间。伴严重并发症的糖尿病等原集中办结的门诊慢特病病种自鉴定通过时间的次月起享受待遇;恶性肿瘤等原即时办结的门诊慢特病病种自申报之日起6个工作日内享受待遇,待遇享受的具体时间将通过手机短信形式发送至申报人。因需要变更门诊慢特病病种的,根据其原病种待遇享受情况确定变更后病种的待遇享受时间。

  3、其他事项。门诊慢特病病种的就医管理、费用结算、经办管理、定点医疗机构管理、异地就医管理等相关事项及鉴定标准、支付范围、报销政策,仍按现行规定执行。

责任编辑:马娟